乳腺癌患者医疗评估

记录日期: 2025-03-10

患者姓名

匿名患者

性别/年龄

女 / 83岁

住院号

******

主治医师

***医生

病情摘要

主诉

发现左乳肿物2月余，确诊左乳癌6天

现病史

患者2月余前无意中扪及左乳肿物，无伴左侧乳头溢液，无伴疼痛。1周余前于我院就诊，影像学检查发现左乳上象限肿块（约3.5×2.6cm），BIRADS 4B-4C类。穿刺活检病理确诊为乳腺导管原位癌（中级别），伴浸润性癌。免疫组化：ER约95%（+）、PR约90%（+）、Her-2（2+）、Ki67约20%（+）。

既往史

高血压3年，不规则服用美托洛尔缓释片23.75mg+氨氯地平2.5mg
17年前行白内障吸除术
无过敏史、输血史、传染病史

关键指标

生命体征

血压

150/87 mmHg

脉搏

86 次/分

呼吸

20 次/分

体温

36.5 ℃

肿瘤特征

大小 3.5×2.6cm

病理类型浸润性癌+导管原位癌

分期 pT1cN0Mx

ER/PR 95%/90% (+)

Her-2 2+

诊疗时间线

发现左乳肿物

无伴乳头溢液或疼痛

2025年1月

乳腺摄影检查

左乳上象限肿块，BIRADS 4B

2025-02-25

乳腺超声检查

左侧乳腺10点实性肿块，BIRADS 4C

2025-02-26

穿刺活检确诊

乳腺导管原位癌（中级别），伴浸润性癌

2025-03-04

入院治疗

拟行进一步治疗

2025-03-10

合并症评估

高血压

病史3年，血压控制欠佳（150/87mmHg），不规则服用美托洛尔缓释片23.75mg+氨氯地平2.5mg

需优化控制

心脏评估

冠状动脉CTA显示多支血管斑块伴轻度-中度狭窄，心脏超声提示高血压心脏改变，左室舒张功能降低

术前需评估

其他异常

胆囊泥沙样结石、肝囊肿、肾囊肿、甲状腺结节（ACR TIRADS 2-3类）

定期随访

风险评估

血栓风险 (Caprini评分)

评分: 7分 (高风险)

营养风险 (NRS 2002)

评分: 3分 (中等风险)

手术风险 (ASA分级)

III级

严重系统性疾病，功能受限但未失代偿

术前全面评估

手术风险评估

ASA分级

III级

严重系统性疾病，功能受限

心脏风险

中风险

RCRI评分1分

肺功能

待评估

建议术前肺功能检查

手术方案选择

保乳手术+前哨淋巴结活检

需术后放疗
肿瘤/乳房比例合适
患者意愿

全乳切除±前哨淋巴结活检

可能避免放疗
肿瘤较大或多灶性
患者选择

术前准备

心脏科会诊评估手术耐受性
优化血压控制至<140/90mmHg
术前停用ACEI/ARB 24小时
继续β受体阻滞剂
术前抗血小板药物管理
预防性抗生素
机械性血栓预防

放化疗前评估

化疗评估

需根据术后病理确定化疗指征
考虑Oncotype DX或Mammaprint检测（如适用）
评估心脏功能（LVEF>50%）
肾功能评估（计算肌酐清除率）
老年综合评估（CGA）

放疗评估

保乳手术后需全乳放疗±瘤床加量
全乳切除后根据病理决定胸壁放疗
评估肺功能（避免放射性肺炎风险）
心脏剂量评估（左侧肿瘤）

靶向治疗评估

Her-2 FISH检测确认状态
如阳性，需评估心脏功能（曲妥珠单抗）
考虑双靶向（帕妥珠单抗）在高风险患者

会诊提醒

心脏科会诊

评估手术风险及围术期心脏保护

麻醉科会诊

评估麻醉风险及优化方案

老年科会诊

综合评估功能状态及治疗耐受性

预期治疗时间线

阶段	时间	内容	关键评估
术前准备	1-2周	完善检查、会诊、优化合并症	心脏功能、血压控制
手术治疗	住院3-5天	保乳/全乳切除+前哨淋巴结活检	病理结果、切缘状态
术后恢复	2-4周	伤口护理、功能锻炼	伤口愈合、上肢功能
辅助治疗	4-6周后	放疗±化疗±内分泌治疗	耐受性、毒性管理
长期随访	5年以上	定期复查、内分泌治疗	复发监测、合并症管理

关键检验指标趋势

白细胞计数 (×10⁹/L)

中性粒细胞百分比 (%)

D-二聚体 (mg/L FEU)

纤维蛋白原 (g/L)

检验数据详情

检验项目	2025-03-11	2025-03-18	参考范围
白细胞计数	8.01	9.89	3.5-9.5
中性粒细胞百分比	68.1%	77.8%	40-75%
淋巴细胞百分比	24.3%	13.8%	20-50%
D-二聚体	2.12	1.51	0-0.55
纤维蛋白原	4.06	3.65	2-4
谷丙转氨酶	9	8	0-40
白蛋白	43.5	37.4	35-55

关键异常发现

D-二聚体升高

3月11日2.12 mg/L FEU (参考0-0.55)，3月18日1.51 mg/L FEU，提示血栓风险增加，需密切监测

中性粒细胞比例升高

3月18日77.8% (参考40-75%)，淋巴细胞比例降低(13.8%)，提示可能炎症反应

白蛋白下降

从43.5 g/L降至37.4 g/L，需关注营养状态

凝血功能变化

纤维蛋白原从4.06降至3.65 g/L，APTT延长，需关注出血风险

病情摘要

主诉

现病史

既往史

关键指标

生命体征

肿瘤特征

诊疗时间线

发现左乳肿物

乳腺摄影检查

乳腺超声检查

穿刺活检确诊

入院治疗

合并症评估

高血压

心脏评估

其他异常

风险评估

血栓风险 (Caprini评分)

营养风险 (NRS 2002)

手术风险 (ASA分级)

诊断方案

主要诊断

次要诊断

需完善的检查

初步治疗建议

手术治疗

内分泌治疗

化疗评估

放疗评估

合并症管理方案

高血压管理

心脏保护

血栓预防

分子分型与治疗预测

推测分子分型: Luminal B型

术前全面评估

手术风险评估

手术方案选择

术前准备

放化疗前评估

化疗评估

放疗评估

靶向治疗评估

会诊提醒

预期治疗时间线

关键检验指标趋势

白细胞计数 (×10⁹/L)

中性粒细胞百分比 (%)

D-二聚体 (mg/L FEU)

纤维蛋白原 (g/L)

检验数据详情

关键异常发现

D-二聚体升高

中性粒细胞比例升高

白蛋白下降

凝血功能变化